确诊和监测影像学和肿瘤标记物背后的含义 [复制链接]

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　　很多病人和家属不懂癌症诊断的办法和道理以及可信程度，我想在这里简单讲讲。凭什么说一个人得癌症？大家都知道做CT，看占位，另外还有更粗一些的影像诊断，比如说X光片，B超。再有就是所谓肿瘤标记物（像cea,ca-等胃肠肿瘤标记物）。90%以上的情况，医生凭着影像，肿瘤标记物和症状基本上可以判定患癌症与否。如果说误判，顶多是把良性当恶性，很少有反过来把恶性肿瘤漏掉的时候。从这么多年的积累来看，如果只是想知道是否有恶性肿瘤生长，这些常见的诊断基本上够了。但是如果想知道病情到底处于什么状态以便决定重大治疗方案（手术，化疗等）还需要加上PET-CT和穿刺病理两项检查。为什么必要？这两项检查各有特点，分别回答某个专门的问题。PET-CT的原理是用放射性标记的葡萄糖来标记体内高度代谢的点位。正常人体内的葡萄糖代谢比较均衡，唯一强烈的部位是大脑和心脏（肾脏和膀胱由于还贮存着喝下去的放射性葡萄糖液体所以会有非常高的信号）。如果有高度生长的肿瘤，就会在肿瘤的部位显示有代谢信号升高的情况。如果同时伴随CT上能看到的占位（或者骨组织损毁），那就八九不离十了。但是仅仅是有高代谢信号不一定就是肿瘤，炎症中心的代谢信号有时甚至高过肿瘤。很多医生不知道这个现象是因为不会有医生要求有炎症的病人去做PET-CT，所以他们往往看到高代谢就认定全部是肿瘤。那么怎么知道到底是炎症还是肿瘤呢？这就要靠病理了。病理就是取假定是肿瘤部位的样品做切片在显微镜下找癌细胞（或者其他细胞）。所以病理如果是阳性才是最有权威性的诊断。但病理如果没有看到癌细胞是不是就没有癌症？临床经验证明往往不是的（很多病理阴性的患者最终都死了），就是说病理只有在阳性结果的情况下完全可信，阴性结果的情况下不一定。为什么会有阴性结果呢？有两个可能：一个是人为因素，医生经验不足，取样的地方不对（比如说进到大肿瘤的坏死内核就拿不到活细胞）。第二就是拿到的样品位置应该没问题（在生长表面），但确实看不到癌细胞或者正常组织（不该看到）。不只是一次，有些做了两次也还是没有看到。就是说，一个是假阴性，另一个是真阴性。但即便是真阴性，不代表整个肿瘤团块里就没有活着的癌细胞，只是很少，很难抓到就是了。单凭PET－CT或者病理都不能得到一个完整的图画，但是如果两个的检测结果结合起来与症状和病史综合考虑就可以得出正确的结论。比如说我接触的一个病人做过结肠癌切除。两年后在腹腔有一个包膜完整的肿块出现了。做PET-CT显示原发灶切口和腹腔肿块有高代谢信号，符合转移加复发的判断。如果属实，这个病人的预后会非常不好，预计生存期不应超过半年。但是原发灶手术吻合口做穿刺发现大量的炎症/免疫细胞。加上病人没有任何系统炎症和体重下降，不符合癌症复发转移后的常见情况。另外PET-CT显示其他部位（肝脏，肺部，骨骼）没有转移灶。我们的综合判断就是两个：1）吻合口有复发，腹腔有转移；2）这个腹腔转移灶自发启动了新的抗肿瘤过继免疫应答，导致了对这个转移灶的围剿（包膜）以及对吻合口复发灶的免疫清剿。在我们检测的时候，高代谢信号在转移灶那里是肿瘤和抗肿瘤免疫的总和，在吻合口基本上只剩下免疫攻击和炎症细胞了。这样的判断符合病人没有恶液质等复发转移常见的症状，与过继免疫可以调控系统炎症的规律也是符合的。腹腔的转移灶切除后病理确诊为结肠癌扩散灶。传统的选择一般是术后大剂量化疗6个月。我根据综合判断认为一个能够控制转移灶不诱发系统炎症并基本上清光了复发部位肿瘤的免疫应答足以靠惯性支撑一年，没有必要用大剂量术后化疗去破坏它。倒是在这个应答最终由于失去了抗原支撑衰竭以后应该采取间歇化疗的手段再延长一年的保护期。这个例子就是为了说明为什么我总是强调要综合分析（特别是要看高质量的PET-CT来判断肿瘤负担和位置），不能只看CT占位就下定论。再有就是对肿瘤标记物数值的解释。大家查一下网上都有对这些标记物的解释，往往都会提到不完全准确，但一般不讲为什么。大家在临床实践上看到的是肿瘤标记物一般跟着病人情况恶化而升高，随着手术切除原发灶，化疗应答等治疗下降，自然认为是很准的。我想说的是，这些指标肯定有的时候代表了肿瘤发展的情况，有的时候不代表。关键的是要知道什么时候应该相信这些指标什么时候不要过于看重。我的观察表明这些肿瘤标记物在较低的数值时可以反应肿瘤（特别是扩散灶）的发展。在很高的情况下基本上反应局部炎症而非肿瘤的情况。什么是较低？我觉得大概是正常数值的10倍以下。什么是很高？倍以上。所以大家不必看到某个检查显示肿瘤标记物很高就吓晕了（当然病人实际感觉也一定会不舒服，跟高炎症有关），不一定是坏事呢。免疫攻击肯定会造成局部炎症和标记物上升很高，能说是坏事吗？化疗一般情况下会把炎症压下去，所以一般降低肿瘤标记物的数值。化疗之后的那个读数是多少才反应肿瘤实际负担，但那些数值一般不是很高，所以我觉得没什么意义去计较每一次化验数值上20%的波动。
　　其实对于肿瘤标记物的含义，至今在临床上也是一个不解之谜。很多情况下我们以为肿标直接代表了肿瘤负担，但是当肿标能在一周内翻番的时候，当胸腹水放完肿标大幅度下跌的时候我们还可以这样认为吗？那么肿标到底是代表了什么？我只能告诉你一些经验带来的直觉，没有实验证据，所以不能说准确或者不准确。既然是没人知道怎么回事，那我就先抛砖引玉了。
　　一般没有胸腹水的情况下，肿标中的一些常见指标，像CEA，Cyfra21-1，NSE，proGRP,SCC，CA，CA，CA，AFP等很可能是与存在的肿瘤负担呈正比的，也可以表示肿瘤大小应答的比例和趋势。然而，一个病例中往往会有2-3个敏感肿标而其中可能只有一个是能够体现肿瘤负担的，其他的往往是反映了肿瘤的死亡速率，增长速率，炎症环境。同一个肿瘤标记物在不同的病例会有完全不同的相关性，原因无人知道，所以横向比较不会有任何意义。但是在一个病例中，这些肿标的代表性是有意义的，最好搞明白都代表了什么。一个原发灶本来Cyfra21-1不敏感，但是多次治疗后开始敏感说明了什么？是不是暗示一个之前不占主导地位的亚群开始变成主导地位，暗示一种流动变异，一种压力选择？其他像SCC比较稳定地代表了鳞癌的负担，而CA即代表妇科肿瘤的负担，也代表炎症水平。。。。这些既有一定的规律，又在某一个病例可能完全颠覆这些规律。所以我是抱着开放的心态来看肿标，每一次都试图找到它们在一个具体病例中的含义。我觉得这些肿标的背后还有一大段鲜为人知的道理，只要摸索出来会为探论的治疗提供非常有用的参考数据。

以上内容整理自宗康拉/年/《谈癌症的治疗问题与新思路》

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